Phường/Xã (1): PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC - CHỐNG MÙ CHỮ Số phiếu (5):
KP/Thôn/Ấp (2): Tổ:_________ Diện cư trú (6): q Thường trú q Tạm trú
Địa chỉ (3):____________________________ Họ và tên chủ hộ (4): Điện thoại (7):_______________________________
"S
T
T" "HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG
(Lớn tuổi ghi trước)" "NHÓM, LỚP ĐANG HỌC
(Theo năm học)" "TÊN TRƯỜNG - HUYỆN
ĐANG HỌC
(Tương ứng với từng năm học)" "Thông tin Tốt nghiệp
(Hoàn thành chương trình)" Học xong Bỏ học Mù chữ Khuyết Tật "Chuyển đến, chuyển đi, chết" Ghi chú
MN ->THPT TN nghề
Cấp học Bổ túc Năm Bậc Năm Lớp Năm Lớp Năm Mù chữ "Học
XMC" CNXMC Tái mù chữ

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (`20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
1 20 - 20
QH với chủ hộ: Chủ hộ 20 - 20
Ngày sinh: 20 - 20
Nữ: q DT:____ 20 - 20
Diện ưu tiên 20 - 20
2 20 - 20
QH với chủ hộ: Vợ 20 - 20
Ngày sinh: 20 - 20
Nữ: q DT:____ 20 - 20
Diện ưu tiên 20 - 20
3 20 - 20
QH với chủ hộ: Con 20 - 20
Ngày sinh: 20 - 20
Nữ: q DT:____ 20 - 20
Diện ưu tiên 20 - 20
4 20 - 20
QH với chủ hộ: Con 20 - 20
Ngày sinh: 20 - 20
Nữ: q DT:____ 20 - 20
Diện ưu tiên 20 - 20
"Họ, tên " ……/……/ Năm 20...... ……/……/ Năm 20...... ……/……/ Năm 20...... ……/……/ Năm 20...... ……/……/ Năm 20...... "XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày …… tháng …… năm 20……"
"Cán bộ, nhân viên điều tra 1"
"Cán bộ, nhân viên điều tra 2"
"Trưởng thôn, bản, tổ dân phố"
Chủ hộ gia đình